临床医学研究与实践(临床医学研究与实践杂志)

临床医学研究与实践，临床医学研究与实践杂志

患者于入院前11天无明显诱因出现发热，体温高达“39.2℃”，伴畏寒寒战，周身酸痛及关节疼痛，恶心，未吐，大便每日一次，黄色成形，自行口服退热等药物，体温下降至37.5℃，于发热门诊予输液治疗后返回家中。

当日夜间患者再次出现发热，体温38.5℃，予“氨苄西林/舒巴坦”静滴，入院前3-4天患者出现不成形稀便，无脓血便。

B超检查：腹部（肝胆胰脾肾）检查结果：脂肪肝（轻度），肝左叶不均匀低回声区，脓肿？不均匀脂肪肝？建议超声造影。脾形态饱满，双肾实质回声稍强，右髂窝少量积液，胰未见明显异常，餐后胆囊，无急症情况。

超声造影：肝左叶不均匀低回声区，超声造影：考虑良性病变，肝脓肿伴液化。

实验室检查：B型钠尿肽测定12pg/mL，血浆D-二聚体测定-定量0.6mg/L，肌红蛋白测定-定量<20.00ng/mL；白介素-6101.28pg/ml，C反应蛋白20.73mg/L，血清淀粉样蛋白测定（SAA）75.22mg/L，降钙素原（PCT）-定量0.2ng/ml；

血常规：白细胞计数7.87×109/L，中性粒细胞百分比93.8%，淋巴细胞百分比2.8%，中性粒细胞绝对值7.38×109/L；肝功能：总蛋白62.70g/L，白蛋白36.60g/L。

综合查体和辅助检查结果，肝脓肿诊断成立。

肝脓肿（liver abscess，LA）是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变，是临床上常见的消化系统感染性疾病之一。

LA常见病原菌包括细菌、真菌、阿米巴，其中细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）最常见，占肝脓肿发病率的80%。PLA 临床主要表现为发热、腹痛、白细胞及C反应蛋白等炎症指标升高，但也有部分患者腹部症状及体征不明显，体格检查缺乏特异性，容易造成漏诊、误诊。PLA的典型临床表现为发热和腹痛，其他常见症状包括恶心、呕吐、厌食、体重减轻等。

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细菌性肝脓肿的治疗方式主要有药物治疗、穿刺引流和手术治疗三种方式。

抗感染治疗是基础治疗，一般小脓肿或早期未液化的肝脓肿可行内科抗感染治疗，对于多房脓肿及未完全液化的大脓肿等不宜应用经皮穿刺引流治疗等情况，也应积极进行抗感染治疗。抗菌药物的使用应早用、足量、敏感、联合用药和足够疗程。在细菌培养结果回报前，宜行经验性治疗，同时积极完善相关细菌培养和药敏试验，根据结果调整抗感染策略。

PLA的早期发现和诊断常常通过超声、CT或 MRI，结合临床感染性表现确诊。在获得病原学之前，早期积极应用广谱抗菌药治疗对尚未液化的肝脓肿患者可以延缓病情进展，并改善患者的预后。

抗菌药物的选择是基于可能的感染源，并以当地的细菌耐药情况作为参考。早期经验性应用抗菌药物应尽可能全面覆盖PLA常见致病菌群，如肠杆菌(肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌和其他肠杆菌)、葡萄球菌、厌氧菌。无论最初采取何种经验性治疗方案，治疗方案均应在得到培养结果和药敏结果时重新评估。

细菌性肝脓肿临床路径建议选择能够覆盖肠道革兰氏阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。对于轻/中度感染不合并 MODS的患者，首选推荐：三代头孢联合甲硝唑；β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合甲硝唑；氨苄西林联合庆大霉素及甲硝唑；氟喹诺酮类联合甲硝唑。

抗菌药物的最佳疗程尚无统一共识，单纯抗菌药物治疗建议4-6周，目前临床中抗菌药物的疗程多根据患者的治疗应答情况决定，包括B超复查情况、发热缓解程度、血常规及炎症指标等相关实验室检查结果。一般主张对发热已控制、脓腔基本消失、白细胞计数和分类基本正常的患者，应继续口服抗菌药物一段时间。

治疗后期口服抗菌药物治疗可根据培养和药敏试验结果采用特定口服药物。若没有培养结果，可合理选择经验性口服抗菌药物，包括阿莫西林克拉维酸单药治疗，三代头孢联合甲硝唑或氟喹诺酮类联合甲硝唑。

抗生素联合经皮穿刺引流在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓，尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内，可以隔数日反复穿刺吸脓，也可置管引流脓液，同时并冲洗脓腔并注入抗生素，待脓肿缩小，无脓液引出后在拔出引流管。

肝脓肿的时候全身处于一个虚弱免疫低下状态，支持治疗包括加强营养、输液、纠正水电解质紊乱，给予多种维生素，必要时可以反复多次输入少量新鲜血或血浆，纠正低蛋白血症、改善肝功能等，提高机体自身抵抗力。

有研究指出糖尿病患者更易发肝脓肿，主要与糖尿病患者自身免疫受损，血浆渗透压升高，中性粒细胞和单核细胞趋化及吞噬功能下降有关，同时高糖状态也为细菌生长提供了良好的内环境，合并糖尿病的肝脓肿患者，应严密监测血糖水平，相应调整降糖药物，维持血糖的正常水平对于肝脓肿的治愈和减少并发症有重要意义。

患者抗感染治疗：氨苄西林/舒巴坦 3g Q12H联合甲硝唑0.5g Q8H。有效性评估：监测患者体温等症状、血常规、C反应蛋白、PCT等炎症指标、肝功能、及B超等来及时评价治疗的有效性。

• 氨苄西林/舒巴坦：不良反应发生率低于10%，可见：肌内注射或静脉给药时致注射部位疼痛较为多见，皮疹发生率较其它青霉素类药高（偶有发生剥脱性皮炎、过敏性休克），少数血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶一过性升高，偶有腹泻、恶心等胃肠道症状，长期用药可出现菌群失调，发生二重感染。

• 甲硝唑：消化道不良反应常见，包括恶心、呕吐、食欲不振、腹痛等；神经系统症状包括头痛，眩晕等；少数患者可能出现白细胞减少需监测血常规，患者口中可能出现金属味。

肝脓肿院内感染控制后出院应继续规律服用抗生素至足疗程，观察体温及体征变化情况，出现反复发热、高热及恶心、腹痛、腹泻等症状应及时就诊。

因为肝脓肿病程较长，脓肿尚未完全吸收，不排除复发可能，患者应按时复诊，调整抗生素用法用量，直至脓肿消失。

专家简介

曹晓沧教授

天津医科大学总医院消化内科主任医师，教授，天津医科大学博士生导师，北京协和医学院∙清华大学医学部博士，美国德克萨斯州立大学医学院博士后，法国里尔大学医学院博士后访问学者。

中华医学会消化学分会炎症性肠病学组消化内镜委员会委员，中华医学会行为医学分会青年委员会副主任委员，中华医学会消化学分会临床流行病学协作组委员, 中国医学装备协会消化病学分会委员会炎症性肠病学组委员，中国医师协会肛肠医师分会炎性肠病专业委员会肛肠疑难病专业委员会委员，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会炎症性肠病专家委员会委员，北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员，吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟常委肠道微生态专业委员会常委，中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会委员会常委，天津市医学会消化学分会炎症性肠病学组副主任委员

研究方向：炎症性肠病和消化道免疫疾病自身免疫性疾病的生物疗法以及细胞疗法，特别致力于间充质干细胞移植的临床应用研究。研究成果曾获美国消化学年会、欧盟消化学年会等国际会议奖励，在SCI刊物及中华系列杂志上发表过数十篇论文。

谢栋

天津医科大学总医院临床药师，国家临床药师培训基地消化内科专业带教临床药师，美国药师协会（APhA）认证MTM药师。

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